Консультирование людей, которые перенесли утрату - тяжелое испытание духовных сил и профессиональной компетентности (Кочюнас Р.1999).

Смерть близкого человека - самая тяжелая утрата.

Есть и другие потери, приносящие боль и страдания: развод, потеря работы, ограничения, связанные с возрастом, здоровьем, тяжелый ущерб, перемена места жительства. Наконец, потеря любимого животного. Конечно, они отличаются своей природой, однако вызывают сходные чувства утраты, горя и потери.

Проживание горя, “работа скорби” - длительный процесс. Однако он имеет определенные закономерности.

Этапы проживания горя:
1.   Шок и оцепенение
2.   Отрицание и отстранение
3.   Признание и боль
4.   Принятие и возрождение.

Это классические стадии проживания горя, которые используются в психотерапевтической работе в любой модальности. Рассмотрим работу в рамках ТА.

Шок и оцепенение. Первая реакция на стресс - шок, оцепенение. Доминируют чувства удивления (“За что?”), смущение (“Почему я?”), обеспокоенность (“Что же делать?”), далее ранимость и чувство вины (“Всё ли я сделал для умершего?”). Продолжительность стадии может длиться от нескольких минут до нескольких лет. Доминирующие эго-состояние Адаптивный Ребенок, принимающий и подчиняющийся наказанию (каре, судьбе, року) и Критикующий Родитель, направленный на внутреннюю критику - “Ты это заслужил”.
Первая реакция на горе - рефлекторное действие, закрывающее систему чувств. Это первая передышка перед долгой дорогой страданий к возрождению чувства радости. Первые дни после потери человек испытывает потрясение. Проявление могут быть различными - истерика или спокойствие, “замороженность” - позже человек с трудом вспоминает, что он испытывал.

В нашем менталитете не принято ярко переживать и говорить о горе, потерях. Однако молчание затрудняет задачу восстановления. В психологическом альянсе с клиентом терапевт на этом этапе должен дать защиту и поглаживания клиенту за проявления чувств. Если это групповая работа, то основная цель заключается в установлении атмосферы безопасности и покоя. Каждый участник описывает свою утрату, которую он переживает в любых подробностях. Необходимо поощрять людей, называть имя умершего или получившего развод. Главная цель этого этапа - чтобы участники группы рассказали о своих проблемах и увидели, что их слушают и понимают.

Хороший результат дают домашние задания. Например, написать и расклеить по дому листочки со словами поддержки:

• Я не всегда буду чувствовать себя так, как сейчас.
• Я все делаю хорошо. Горе не принесет мне вреда.
• Я преодолею утрату, как это сделали другие.

Отрицание и отстранение. На второй стадии клиент проявляет раздражение, осуждение, злость, критику, язвительность, мстительность, неистовство. Доминирующее эго-состояние - негативный Критикующий Родитель, который обвиняет внешние обстоятельства, конкретных людей или весь несправедливый мир, систему, правительство. Бунтующий, мстительный Ребенок или отрицательный Адаптивный ребенок, также может проявляться в этой фазе переживания стресса.

Всеми силами души пациент отвергает случившееся, не признавая реальность утраты, потери. Страх Ребенка перед смертью, порождает его веру в бессмертие, справедливость для себя и в свою избранность. Когда реальность утраты становиться частью жизни, то Ребенок начинает бунтовать. “Нет, этого не может быть!”. “Этого не могло произойти со мной”. У пациентов могут возникнуть стойкие убеждения или фантазии, что это недоразумение, что умерший жив, ожидания, что он вернется. А, затем злость, неистовая злость и острое чувство несправедливости.

Терапевт создает условия в ходе терапии для отреагирования негативных эмоций клиента, используя гештальт-техники. Это возможность проявиться негативным эго-состояниям Родителя и Ребенка. Вместе с тем, начинается работа и по восстановлению.
В первые этапы горя Взрослое эго-состояние клиента полностью изолировано от осознания внутренних переживаний. В терапевтическом альянсе необходимо перевести взаимодействие на уровень Взрослый-Взрослый. Это могут быть слова: “Как Вы думаете...”, “Что Вы сейчас почувствовали?”.

Как в индивидуальной, так и в групповой работе дается домашнее задание - написать письмо горю. Суть упражнения - персонификация утраты. Письмо начинается словами: “Дорогое горе”. Упражнение имеет продолжение, через занятие, когда письмо будет обсуждено с терапевтом или в группе, пишется ответ от имени горя.
Эффект этих писем огромен. Пробуждение Взрослого через осознание, покаяние и принятие, дает возможность прорыву и росту личности пациента.

III этап. Признание и боль. Признание утраты важнейший шаг в восстановлении. Взрослое эго-состояние вновь берет бразды правления и полную ответственность за свои чувства. Когда клиент признает, что утрата реальна, то к нему возвращается часть утерянного баланса сил. Жизненная позиция возвращается к Я - ОКей.

Однако, признание утраты приносит сильнейшую боль, и потому временами пациент испытывает чувство тоски, безысходности, безнадежности, загнанности в угол, беспомощности, разочарования. Это депрессивная установка с убеждениями - “Жизнь бесполезна”.

На этом этапе важна психотерапевтическая помощь, особенно, если этап затянулся. У пациента могут возникнуть суицидальные мысли. Необходимо заключить суицидальный контракт.

Выход из горя не происходит последовательно по стадиям, возможен возврат к уже пройденным. Особенно, остро пациент это ощущает, когда он почувствовал себя лучше, например, через полгода после утраты. Улучшился сон, аппетит, появился интерес к работе. И вдруг - знакомая мелодия, запах или человек, похожий на умершего, или новость, что бывший супруг женился. Боль с новой силой возрождается. Именно для таких случаев психолог совместно с клиентом формируют “аптечку скорой помощи”. Аптечка состоит не только из лекарств, это могут быть телефоны специалистов и близких людей, которые могут поддержать и выслушать. Необходимо получить от них заранее согласие. Текст терапевтического контракта. Адреса психотерапевтических групп поддержки. Талисманы, ароматические масла, кассеты с медитативной музыкой, фотографии детей, животных, которым необходима любовь пациента сейчас, в реальном мире. Карточки с текстами.

IV этап. Принятие и возрождение.
Первый знак того, что пройден самый тяжелый участок пути, - смена вопросов, которые задает пациент (клиент) психотерапевту. Со времени утраты самый настойчивый вопрос: “Почему это случилось со мной?”. Но наступает день, когда возникает новый вопрос: “Как выйти из этой трагедии новым человеком?”. С этого момента пациент начинает принимать новую жизнь, без того человека, которого потерял.

Вопрос “Почему?” не имеет ответа. Пациенту кажется несправедливым случившееся, ему хочется узнать причину. И есть иллюзия, что узнав причину ему станет легче. Однако, этого не происходит.

Вопрос “Как?” указывает на то, что пациент признал реальность утраты. И теперь, психотерапевтическая работа направлена на формирование планов будущего клиента с доминирующей жизненной позицией Я - Ок.

Восстановление возможно, если пациент осознает следующие факторы:

• путь выхода из горя лежит через горе;
• горе - это тяжелая работа;
• эффективно работать над горем нельзя в одиночку.

Время лечит - расхожая фраза, однако само время не лечит. Только эффективная работа по проживанию горя вылечит раны и позволит восстановить чувство равновесия. Удивительно, но и навыкам эффективного проживания горя можно и нужно научиться.

Клиенты склоны использовать “нездоровые” пути выхода, особенно, если исчерпаны возможности справиться в одиночку. Стресс создает условия для ухода в сценарные паттерны, в психологические игры, в выполнения трагических родительских предписаний. Вот перечень симптомов: мысли о самоубийстве, суицид, депрессия; злоупотребление наркотиками, транквилизаторами, снотворным, алкоголем, кофеином, никотином, пищей, анарексия; психические расстройства, агрессия.

Способ переживания горя зависимости от основной экзистенциальной, жизненной позиции и сценария пациента до травматического события.

Тайби Кейлер описывал поведение человека в стрессовых ситуациях. Он связал жизненные позиции и сценарии с механизмами защит от разрушительного действия стресса. Кейлер считает, что проигрывание последовательностей дает клиенту возможность проживания своего сценария в миниатюре, минисценарий подкрепляет и усиливает основной сценарий пациента.

Проживание горя возможно поступательно, через все стадии и с возвратов в прежнюю ОК позицию (Я+Т+). Такой тип характерен для удачников, для людей с проработанной личностью, с развитым Взрослым эго-состоянием, с автономией и спонтанностью, с большим запасом интимности. Горе, для такого человека, горнило, через которое он проходит закалившись и возродившись вновь в новом качестве. Горе используется им, как источник личностного роста.

Не все пациенты имеют подарки от родителей в виде сценариев победителей. Длительные остановки, иногда, и на всю жизнь, могут возникать у пациентов со следующими жизненными сценариями. На позиции (1) Я-Т+ пациент испытывает саморазрушающее поведение, иногда, суицидальное. Основные мысли: “Умереть должен был я”. “Я во всем виноват”. “Я не могу без тебя, один”. Родительские предписания у таких пациентов трагические, они могут быть следующими: не живи, не делай, не будь значимым, не взрослей, не добивайся успеха, не будь здоровым, не принадлежи. Чаще сценарный паттерн - “Без любви”. Потеря любви, любящего человека, страх одиночества включают механизмы выполнения предписаний - не живи, не взрослей.

Психотерапевтическая работа на первом этапе сводиться к заключению контракта с пациентом на позиции Взрослый-Взрослый. Это может быть контракт по социальному контролю за симптомом. Например, воздержаться от спиртного на время проведения терапии.
Экономия поглаживаний лежит в основе сценария “без любви”. Эго-состояние “Заботливый Родитель” полностью изолирован, у таких людей нет внутреннего ресурса заботы и поддержки, и они испытывают сильную потребность получать их извне. В психотерапевтической группе таких пациентов учат принимать, давать, просить помощь, поддержку, заботу прямым, открытым путем. В реальной жизни потребность в поглаживаниях такие пациенты получают, используя игровое, манипулятивное поведение. В драматическом треугольнике ведущая роль “Жертвы”. Например, психологические игры: “Костяная нога” с девизом - “Ну, что Вы хотите от человека, который пережил такую трагедию”. Игра “Алкоголик” - с тезисом: “Все меня хотят обидеть. Никто меня не понимает. Лучше я выпью”. Игра “Психотерапия” с тезисом - “Мои несчастья лучше ваших!”.

Если ещё в детстве пациент решил, что легче обвинить других во всех бедах, то он быстро сместится в позицию (2), в позицию обвинителя с соответствующей жизненной установкой “Я+, Ты-”. При сценарном анализе у таких пациентов обычно родительские предписания: не чувствуй, не принадлежи, не сближайся, не будь собой и сценарии “Без радости”. В переживании горя у пациентов исключено эго-состояние Ребенка. Таким людям трудно эмоционально внешне проявить и отреагировать свои эмоции. Они не плачут, их поведение сдержано и мало эмоционально. Сильный человек, волевой характер, горе его не сломило - так обычно говорят о них. Однако Естественный Ребенок мстит за своё заточение психосоматическими заболеваниями.

Работа с пациентами с безрадостными сценариями заключается в обучении их новым навыкам. Навыкам, позволяющим восстановить связь между “головой и телом”. “Что Вы чувствуете сейчас в теле?” - главный вопрос. Любые упражнения для активизации детского эго-состояния - “Новогодняя елка”, “Именины”, регресс в детство. Игровая терапия, сказкотерапия, психодраматические и гештальт техники - техники, пробуждающие Ребенка в пациенте, его детские переживания. От положительных эмоций, затем можно перейти и к отрицательным. Навыки цивилизованного выражения агрессии очень важны для пациентов с жизненными установками Я+Ты-. При трагических сценариях и родительских предписаниях “не чувствуй”, “не принадлежи” - убийство другого является сценарийной расплатой. Например, у женщины, потерявшей ребенка, расплатой будут постоянные выкидыши и аборты, оправдание которым она всегда найдет.

Если позицию “Я-Ты-” (3) клиент выбрал ещё в раннем детстве, то при переживании горя он будет полагать, что весь мир и все люди в нем плохи, как и он сам. Если сценарий пациента банальный, то переживание горя будет восприниматься им, как препятствие к поставленным жизненным целям. Если сценарий трагичный, то скорей всего пациент попадет в психиатрическую клинику. Его родительские предписания - “не думай” и сценарий - “без ума”. Тезис - “Надежды нет. Ни ты, ни я не справились. Разум не нужен. Он не имеет смысла”.

Игнорирование - фигура, которой уделяется основное внимание при терапии с такими пациентами. Игнорирование в ТА - это бессознательное искажение информации, связанной с решением проблемы.

Процесс игнорирование всегда сопровождается пассивным поведением, которое направлено на сохранение проблемы, а не на её решение. При пассивном поведение клиент, в первую очередь, игнорирует свои собственные способности справиться с горем и действовать в создавшейся ситуации. Взрослый исключен из потока катексиса. Всю энергию клиент тратит на пассивное, неэффективное поведение.

Работа с пациентами, которые при проживании горя проявляют игнорирование, сводиться к обнаружению пассивного поведения. Затем с помощью терапевта клиент осознает из позиции Взрослого области игнорирования и искажения реальности. При работе учитываются все варианты игнорирования, например, игнорирование проблемы, её значимости, возможности выбора, способности клиента решить проблему.

Игры всегда основываются на игнорировании и искажении реальности. Например, “Почему бы Вам не перестать горевать, уже прошло так много лет? Да, но мы были так близки, что я не могу...”. “Почему бы Вам не вспомнить о своих детях, они живы и нуждаются в Вас?” “Да, но я не могу...”. Вознаграждением является оправдание пассивного поведения.
Итак, в работе с горем теория и практика ТА позволяют иметь хороший терапевтический результат.

Литература:
1. Кочюнас Р. Психологическое консулътирование. Академический проект, М., 1999, с.206
2. Дейте Б. Жизнь после утраты. М., 1999, с.58
3. Стюард Я., Джойнс В. Современный трансактный анализ С-Петербург, 1996, с.176.

Источник:
Научно-практический журнал "Вопросы ментальной медицины и экологии", т. VIII, №2, 2002